Спостереження хірургічного лікування проникаючого сліпого діаметрального черепно-мозкового вогнепального поранення

Спостереження хірургічного лікування проникаючого сліпого діаметрального черепно-мозкового вогнепального поранення

ISSN 1810-3154 Український нейрохірургічний журнал, 2015, №4. Сірко А.Г.

Наведене спостереження проникаючого сліпого діаметрального черепно-мозкового вогнепального поранення.

Металевий осколок пройшов крізь лобову кістку ліворуч з утворенням дірчастого перелому, далі крізь праву та ліву півкулі великого мозку, вдарився об внутрішню пластинку лобової кістки з протилежного боку та відрикошетив назад у головний мозок (ГМ). Поранення ГМ відбулося також вторинними ранячими снарядами — кістковими уламками, що поширились в протилежну півкулю великого мозку на відстань 6,7–7,2 см від внутрішньої кісткової пластинки у місті вхідного отвору. 

Здійснена розширена первинна хірургічна обробка рани, що включала обробляння вхідного отвору, двобічну трепанацію черепа, видалення субдуральної гематоми (СДГ) та мозкового детриту, радикальне видалення численних кісткових фрагментів та металевого осколка, припливно-відпливне дренування рани. 

Нейрохірургічна операція виконана у повному обсязі та своєчасно, що сприяло одужанню хворого та уникненню післяопераційних ускладнень. Встановлені нові дані про поширення кісткових фрагментів в ГМ під час вогнепального поранення.

Вступ. Лікування проникаючих вогнепальних поранень черепа та ГМ э складною проблемою [1, 2]. Основне завдання оперативного втручання — попе- редження гнійно-септичних ускладнень з огляду на первинне інфікування внутрішньочерепного вмісту при потраплянні снаряда [3]. При пораненні ГМ та інтракраніальних судин утворюється внутрішньо- черепна гематома, що супроводжується набряком ГМ та внутрішньочерепною гіпертензією [4]. Після видалення гематоми слід припинити кровотечу, до- сягти адекватного гемостазу. Кількість і послідовність етапів виконання оперативного втручання залежать від характеру поранення (дотичне, рикошетне, сліпе, наскрізне), виду ранового каналу (простий, сегмен- тарний, радіарний, діаметральний, діагональний), наявності супутніх внутрішньочерепних ушкоджень [5, 6]. Особливо складними є діаметральні уражен- ня, адже ранячий снаряд проходить крізь дві півкулі великого мозку, існує ризик пошкодження великих артерій та вен, системи шлуночків. Діаметральне проходження снаряда також свідчить про його ви- соку кінетичну енергію при потраплянні до ГМ, що спричиняє тяжке ушкодження. Крім безпосереднього проходження осколка крізь ГМ, часто виникають так звані «вибухові» пошкодження, коли енергія снаряда передається на значну відстань від ранового каналу з пошкодженням кісток, оболонок та речовини ГМ [7]. Аналіз діаметральних черепно-мозкових поранень з визначенням оптимальної діагностичної та лікувальної тактики, безперечно, представляє як науковий, так і практичний інтерес для нейрохірургів.

Мета дослідження: проаналізувати результати обстеження й хірургічного лікування постражда- лого зі сліпим діаметральним черепно-мозковим пораненням.

В період з 25 травня по 12 грудня 2014 р. в клініці обстежені й проліковані 64 постраждалих з поранен- нями черепа та ГМ, у 41 з них виявлене проникаюче поранення черепа та ГМ.

Рикошетні поранення діагностовані у 15 (36,6%) постраждалих, сліпі — у 20 (48,8%), наскрізні — у 6 (14,6%). Сліпі та наскрізні поранення ГМ розподілені за характером ранового каналу: прості поранення — у 6 (23,1%) постраждалих, сегментарні — у 7 (26,9%), радіарні — у 3 (11,5%), діаметральні — у 7 (26,9%), діагональні — у 3 (11,5%). Більшість діаметральних поранень були наскрізні. Наводимо спостереження сліпого діаметрального поранення ГМ.

Поранений Ф., 34 років, проникаюче уламкове мінно-вибухове черепно-мозкове поранення з систе- ми залпового вогню «Град». По лінії санітарної авіації через 4 год 45 хв з моменту поранення доставлений у клініку. Стан під час госпіталізації вкрай тяжкий, кома I cтупеня, 7 балів за ШКГ. Дихання самостійне, через ендотрахеальну трубку. Гемодинаміка стабіль- на. Асептична пов’язка на голові. Вхідний отвір розта- шований в лобовій ділянці ліворуч. Лікворея з рани. За даними спіральної комп’ютерної томографії (СКТ) голови встановлені інтракраніальні ушкодження (рис. 1), відтворений хід ранячого снаряда — металевого осколка діаметром 10 мм (рис. 2).

Таким чином, металевий осколок пройшов крізь лобову кістку ліворуч з утворенням дірчастого перелому, далі — крізь праву та ліву півкулі великого мозку, вдарився об внутрішню пластинку лобової кістки з протилежного боку та відрикошетив назад у ГМ. Довжина траєкторії осколка від вхідного отвору до протилежного боку 13 см, у зворотному напрямку (після рикошету) — 3,3 см. Поранення ГМ відбулось також вторинними ранячими снарядами — кістковими уламками, що потрапили у протилежну півкулю ве- ликого мозку на відстань 6,7–7,2 см від внутрішньої кісткової пластинки у місті вхідного отвору. Слід за- значити, що ураження правої півкулі великого мозку з протилежного боку від вхідного отвору було більш виражене. Виявлені гостра СДГ праворуч, поширений вогнищевий забій правої скроневої частки, масивний субарахноїдальний крововилив (САК).

Пораненому у невідкладному порядку, через 2 год після госпіталізації виконана операція. Першим етапом здійснене обробляння вхідного отвору. Розріз шкіри проведений поза вхідним вогнепальним от- вором. Здійснена резекційна трепанація черепа діаметром 3,5 см. Додатково розкрита тверда обо- лонка ГМ (ТОГМ). Шляхом аспірації та відмивання під операційним мікроскопом видалені мозковий детрит та численні кісткові фрагменти до рівня серпа великого мозку. Виявлений дефект в нижній третині серпа розмірами 1,8×1 см. В рановий канал введені ватники з ізотонічним розчином натрію хлориду. На рану накладені провізорні шви.

Голова пораненого повернута ліворуч. Здійснений дугоподібний розріз шкіри. Кістково-пластична тре- панація черепа праворуч розмірами 9×8 см в проекції ранячого снаряда. ТОГМ напружена, не передає пуль- сацію ГМ. Відзначена її дрібна перфорація в місті рико- шету металевого осколка. ТОГМ розкрита дугоподібним розрізом. Видалена гостра СДГ об’ємом 50 см3. Ознаки масивного САК. В місці поранення ТОГМ відзначений вогнищевий забій кори великого мозку, мозковий детрит. Здійснено кортикотомію. Шляхом аспірації та відмивання видалений мозковий детрит, згортки крові. Під оптичним збільшенням з застосуванням операцій- ного мікроскопа на глибині 3 см виявлений осколок, що видалений. Видалені кісткові фрагменти. Рановий канал обстежений повністю до ватників, залишених з протилежного боку. Незважаючи на видалення моз- кового детриту, СДГ, зберігався набряк ГМ, виявлене незначне пролабування його тканини за межі трепана- ційного отвору. У зв’язку з цим прийняте рішення про завершення операції шляхом створення зовнішньої декомпресії. Голова встановлена рівно, зняті провізорні шви, видалені ватники, здійснений контроль гемостазу. Справа та зліва до ранового каналу встановлено труб- ки припливно-відпливної системи для зрошення рани після операції. Трубки виведені через контрапертури. Проведена вільна пластика ТОГМ праворуч з вико- ристанням фрагмента поверхневої скроневої фасції. Рана в ділянці вхідного отвору зашита, на основну рану накладені шви у два шари з використанням шовного матеріалу, що розсмоктується. Клапоть кістки через окремий розріз у правій середній ділянці імплантований до черевної стінки для його збереження до моменту пластики. Загальна тривалість операції 3 год 35 хв.

Протягом 3 діб проводили припливно-відпливне дренування рани ізотонічним розчином натрію хлориду безперервно крапельно в об’ємі 1600–2000 мл на добу в стерильну закриту систему. Застосування промивної системи забезпечило більш повну санацію ранового каналу у міру накопичення в ньому детриту та відведення продуктів метаболізму з перифокаль- них ділянок ГМ, що суттєво зменшувало антигенне навантаження та сприяло загоєнню рани.

Рис. 1. СКТ головного мозку до операції, мозковий режим. Вогнепальне сліпе діаметральне черепно-мозкове поранення. А — гостра субдуральна гематома над правою та лівою півкулями великого мозку. Вогнищевий забій правої скроневої частки; Б — металевий осколок в правій лобовій частці, численні кісткові фрагменти в лівій лобовій частці; В — кісткові фрагменти по ходу ранового каналу. Повітря в рановому каналі та субдурально праворуч. Підапоневротична гематома ліворуч.

Рис. 2. СКТ головного мозку до операції. Кістковий режим. Вогнепальне сліпе діаметральне черепно-мозкове поранення. А — металевий осколок діаметром 10 мм у правій лобовій частці; Б — кісткові фрагменти по ходу ранового каналу; В — відкол зовнішньої кісткової пластинки лобової кістки зліва (поряд з вхідним отвором).

На 2-гу добу проведена контрольна СКТ ГМ. Відзначена позитивна динаміка у вигляді зменшення стискання передніх рогів бічних шлуночків, розправ- лення системи шлуночків, зменшення набряку ГМ, дренажна трубка розташована в рановому каналі (рис. 3).

Підтверджене тотальне видалення металевого осколка та всіх кісткових уламків (рис. 4).

Стан хворого тяжкий, протягом 4 діб поранений перебував у комі. Здійснена трахеотомія. Проводили інфузійну, протинабрякову та антибактеріальну тера- пію. Тривалість лікування пораненого в реанімацій- ному відділенні 9 діб, в нейрохірургічному — 28 діб. Після видалення припливно-відпливної системи про- водили регулярні люмбальні пункції. Максимальний цитоз спинномозкової рідини (СМР) 32 клітини в 1 мкл. За даними бактеріологічного дослідження СМР мікроорганізми не виявлені.

На 30-ту добу проведена контрольна СКТ ГМ (рис. 5).

Встановлені відсутність ускладнень, регрес на- бряку, ознаки локальної атрофії ГМ по ходу ранового каналу. На момент переводу до воєнного шпиталю стан пораненого середньої тяжкості. Свідомість відновлена, хворий в’ялий, адинамічний. Помірно вира- жені когнітивні розлади, розлади поведінки. Мова та рухи в кінцівках збережені. Менінгеальні знаки відсутні. Нормотермія. Рани загоїлися первинним натягом. Ознак ранової та назальної ліквореї немає. Планується повторна госпіталізація для здійснення пластики дефекту черепа справа з використанням аутокістки, зліва — титанового імплантата.

У потерпілого відзначене проникаюче сліпе діамет- ральне мінно-вибухове поранення з наявністю рикоше- ту від протилежної кістки, що підтверджене даними СКТ до операції та інтраопераційними знахідками. Операція виконана у повному обсязі під час одного втручання. Оброблені вхідний та вихідний отвори, здійснена де- компресивна краніектомія (ДК) справа з огляду на на- явність набряку ГМ. Видалені внутрішньочерепна гема- тома, металевий осколок та кісткові уламки. Відповідно до стандартів, встановлена припливно-відпливна сис- тема, здійснена пластика ТОГМ. Виконання операції в повному обсязі дозволило уникнути гнійно-септичних ускладнень, усунути набряк ГМ та внутрішньочерепну гіпертензію. Період спостереження становить 3 міс, поранений перебуває під диспансерним наглядом.

Отримані нові дані щодо переміщення кісткових уламків у ГМ. Раніше вважали, що кісткові уламки розташовані двома групами: перша — великі уламки (діаметром від 5 до 15 мм), розташовані на глибині 1,5–2 см по ходу ранового каналу [8–10]; друга — дрібні кісткові фрагменти (діаметром 1–2 мм) у вигляді «кісткової хмари» переміщуються у речови- ну ГМ по ходу ранового каналу на глибину 4–4,5 см.

 Рис. 3. СКТ головного мозку після операції. Мозковий режим. Вогнепальне сліпе діаметральне черепно-мозкове поранення. А — вогнищевий забій правої лобової частки; Б — залишки гематоми, дренажна трубка та повітря по ходу ранового каналу; В — зона набряку в правій та лівій лобових частках. Субдуральні згортки крові, більше зліва.

Рис. 4. СКТ головного мозку після операції. Кістковий режим. Вогнепальне сліпе діаметральне черепно-мозкове поранення. А — дефект правої скроневої кістки; Б — тотальне видалення кісткових фрагментів по ходу ранового каналу; В — дефекти лобової кістки справа та зліва.

Рис. 5. Вогнепальне сліпе діаметральне черепно-мозкове поранення. А — 3D-модель черепа пораненого з кістковими дефектами; Б — 3D-модель черепа пораненого; В — СКТ ГМ. Локальна атрофія ГМ по ходу ранового каналу.

Глибше кісткові фрагменти не проникають, навіть за наскрізного поранення [11, 12].

В наведеному спостереженні відзначене проникнення великих кісткових фрагментів (до 7 мм) на глибину 6,7–7,2 см. Знання особливостей переміщеннякісткових фрагментів по рановому каналу полегшить виконання первинної хірургічної обробки вогнепальної рани за проникаючих поранень черепа та ГМ.

Незначна час тота діаме тральних поранень (26,9%) у потерпілих при проникаючих пораненнях, госпіталізованих живими, вірогідно, пов’язана з великою кінетичною енергією ранячого снаряда та тяжкістю пошкодження ГМ за такого виду ранового каналу.

У 4 потерпілих діаметральне поранення було наскрізним, у 3 — сліпим. П’ять потерпілих з діаметральними пораненнями

госпіталізовані у коматозному стані (всі — з наскрізними пораненнями, один — з сліпим); два — з сліпими діаметральними пораненнями — у стані сопору.

У строки від 4 год 45 хв до 8 год з моменту поранення госпіталізовані 5 потерпілих, 1 — через 25 год, 1 — на 5-ту добу.

Сліпе діаметральне поранення спричинене ранячим снарядом у вигляді металевого осколка (найбільший діаметр 6, 9 і 10 мм).

З 7 оперованих хворих померли 2 з наскрізними пораненнями.

В одного з них виявлене наскрізне діаметральне поранення ГМ та вибуховий механізм розтрощення основи передньої черепної ямки. Потерпілий перебував у вкрай тяжкому стані протягом періоду спостереження (оцінка свідомості 4 бали за ШКГ).

На 20-ту добу після поранення діагностований менінгоенцефаліт з формуванням субдуральної емпієми. Здійснене дренування субдуральної емпієми, проте, поранений помер.

Ще один поранений віком 26 років госпіталізований у термінальному стані — комі III (оцінка за ШКГ 3 бали), з порушенням вітальних функцій, відзначали виділення детриту з рани. Після стабілізації вітальних показників виконане хірургічне втручання у повному обсязі, біфронтальна ДК. На 2–3-тю добу відзначено позитивну динаміку стану (оцінка за ШКГ7 балів, звуження зіниць, поява реакції на світло), а також за даними СКТ (усунення ознак латеральної та аксіальної дислокації), проте, з’явилась гіподенсивна зона (ішемія) в діенцефальній ділянці ГМ. Починаючи з 4-ї доби після операції, стрімко прогресував діенцефальний синдром. Відзначали виражені розлади електролітного балансу (гіпернатріємія). Незважаючи на проведення комплексу заходів інтенсивної терапії, поранений на 5-ту добу помер.

У хворих, які вижили, стан за шкалою наслідків Глазго через 1 міс з моменту поранення відповідав глибокій, в 1 — помірній інвалідизації. Вегетативний стан після поранення та хірургічного втручання не відзначали.

Висновки.

1. Оперативне втручання з приводу проникаючих черепно-мозкових поранень має виконувати нейрохірург на етапі надання спеціалізованої медичної допомоги у повному обсязі під час одного оперативного втручання. Проведення СКТ ГМ до операції з оцінкою даних в мозковому та кістковому режимах дозволяє відтворити хід ранячого снаряда, оцінити тяжкість інтракраніальних ушкоджень та спланувати всі етапи операції.

 2. Під час хірургічної обробки проникаючих поранень потрібне радикальне видалення всіх нежит-тєздатних тканин: детриту, згортків крові, вогнищ розтрощення, чужорідних тіл (металевих снарядів, осколків та кісткових уламків).

 3. Під час первинної хірургічної обробки рани слід широко використовувати первинну реконструкцію шкіри, ТОГМ, застосовувати припливно-відпливне дренування рани.

4. Виявлені особливості переміщення металевого снаряда та кісткових уламків за сліпого діаметрально го поранення надають додаткову інформацію під час проведення первинної хірургічної обробки рани.

Сирко А.Г.

Відділення церебральної нейрохірургії №2, Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І.Мечникова, Дніпро, Україна

Кафедра нервових хвороб та нейрохірургії, Дніпропетровська державна медична академія, Дніпро, Україна